A GYERMEKGYÓGYÁSZAT VÁLTOZÁSAI AZ ELMÚLT 50 ÉVBEN IV

 2021.09.13 12:23

Rajk_1_2.jpg Ezúttal Rajk András főorvos úr – egykori gyermekosztályunk, egykori főorvosa – írását adjuk közre, mely a gyermek ellátás 50 éves múltjára tekint vissza, melynek ő is tevékeny részese volt.

E betegségcsoport gyakoribbá válásának okait kutatva, még sok az ismeretlen. Kétségtelen, hogy modern világunk sok olyan fizikai, kémiai, biológiai kórokot teremtett, melyek  „természetellenesek” . Ezek megváltoztathatják az eddig megfelelő védekezési mechanizmusokat. Így ezek nem szabályszerű működésre kényszerülnek.
Néha meglepő felismerések születnek. Újabban kezdik felismerni, hogy az újszülött és korai csecsemőkorban alkalmazott túlzott higiénés szabályok azáltal árthatnak, hogy a csecsemő normális, természetes védekező képessége nem tud kialakulni. A steril környezetben, ”üvegházban” nevelkedő gyermek nem találkozva ellenségekkel, nem tudja később megkülönböztetni a barátoktól, hamis, kóros módon viszonyul majd  a külvilághoz.

Századok  óta  a daganatos betegségek megoldása az orvostudomány nagy feladata. Különösen az elmúlt 50 évben, mikor a fertőző betegségek sikeres leküzdésével, gyógyíthatóvá válásával a daganatos halálozás előtérbe került. Az intenzív rákkutatás során a daganatok immunológiai kapcsolatára derült fény. Bár még koránt sem megoldott a daganatok gyógyítása, számos olyan eszköz került a kezünkbe, mellyel egyes daganatok gyógyíthatóvá, legtöbbjük kezelhetővé vált.
A gyermekgyógyászatban a leukémiák, különösen az acut lymphoid leukémia (ALL) sikeresen kezelhető. 50 évvel ezelőtt a leukémia diagnózisa halálos ítélettel volt egyértelmű, ma már sok gyermeket meg lehet gyógyítani. De sok solid tumor esetében is eredményesek a kezelések.  Nagy lépést jelentett hazánk gyermekorvoslásában a gyermek-onkologiai ellátás centralizálása. Ezáltal mind a személyi, mind a tárgyi feltételek tumor-centrumokba kerülve, hatásosabban működhettek.

 

Ha a 40-50 évvel ezelőtti kórházi osztályok betegeire gondolok és a mai osztályokon fekvőkkel hasonlítom össze, érdekes megfigyeléseket tehetek egyes megbetegedésekkel kapcsolatban.  

A légúti betegségek között emlékszem a laryngitis subglotticára a pseudocrupp-ra, amely félelmetes volt az osztályokon, mert nehezen kezelhető volt és sok ügyeleti órát izgalommal töltött el. Ma már kitűnő gyógyszerekkel rendelkezünk, akár ambulánsan is kezelhetővé vált, csak ritkán válik kórházi ápolás szükségessé.
Régen a gyermekosztályok nyáron külön kórtermeket  tölthettek meg a mandulaműtétekre kerülő gyermekekkel. Ma már a nagyon  szigorú indikáció következtében megritkultak ezek e műtétek. A célzott antibiotikus kezelések miatt kevesebb súlyos középfülgyulladás kerül kórházba és a korábban nem ritka koponyalékelés (antro-mastoidektomia) ritka kórkép lett.
A tüdőbetegségek között az asthma és az obstructiv  bronchitis jól kezelhetővé váltak, ritkán igényelnek intenzív ellátást, ambulánsan kezelhetők.  A csecsemőkorban régen nem ritka bronchiolitis úgyszólván  eltűnt.
Ma is probléma még a mucoviscidosis (pancreas cystás fibrosis), de az antibiotikumokkal és substituciós gyógyszerkezeléssel e kórképben szenvedők élete meghosszabbítható és a tüdőtransplantációk további reménnyel kecsegtetnek.

Több olyan, korábban csak a gyermekkorban előforduló, kórkép kerül ma már a felnőtt belgyógyászok kezelésébe, mivel a gyermekorvosi kezelés eredményeként e betegségekben szenvedők megérik a felnőttkort. Ilyen, pl. a coeliakia a liszt(glutén)érzékenység . Ennek diétás kezelése korábban komoly nehézségeket okozott, mivel a gabonalisztet pótló élelmiszerek nehezen voltak beszerezhetők. Emlékszem a gyermekorvos társaságnak milyen csatákat kellett vívnia a minisztériumokkal, hogy beszerezhetők legyenek a lisztmentes élelmiszerek és feltüntessék a csomagolásokon a veszélyes tartalmakat.
Csak a legújabb kiadású belgyógyászati tankönyvekben lehet olvasni utalásokat e gyermekgyógyászatból örökölt kórképekre. Pl. egy appendicitis gyanús coeliákiás gyermek műtétje  előtt olvastam egy ilyen kompendiumban, hogy e betegeknél gyakoribb a hasi lymphomák előfordulása. Valóban az akut hasi panaszokat nem appendicitis, hanem hasi lymphoma (Burkitt tumor) okozta. 
A gastroenterológiában ma már mindennapos intoleranciák (lactoze, tejfehérje, stb) először a veleszületett enzimopathiák kapcsán kerültek a gyakorlatba, majd a szerzett, néha átmeneti, enzimhiányos kórképek. Ez a helyzet a felszívódási zavaroknál is.
Itt jegyzem meg, hogy az utóbbi 50 évben fejlődött óriásit a tápszergyártás, ennek kapcsán a gyógytápszerek nagy választéka áll ma már rendelkezésünkre. De nem csak a szájon átalkalmazható, hanem  a parenterális táplálást lehetővé tevő infúziós oldatok, zsíroldatok és aminosavoldatok kifejlesztése is.
A 70-es évek második felében jelent meg Boda Domokos professzor összefoglaló cikke az OH-ban a gastro-oesophageális reflux-ról, a GOR.-ról.  Ennek a diagnózisa, és eredményes kezelése a korai csecsemőkortól, sok azelőtt rejtélyes tünet magyarázatát adta.

 


A neurológiai betegségek között meg kell említenem a szülési sérülések után visszamaradó cerebrális bénulásokat. Természetesen nemcsak a durva mechanikus sérülésekre gondolok, hanem a szülés alatti oxigénhiányos állapotokra is, melyek agysérüléssel jártak. A perinatalis kórképek után is jelentős számban maradnak vissza az agyműködés sérülését jelző neurológiai és psychiatriai tünetek E kórképek számát jelentősen növelte az életben maradott nagyszámú koraszülött.
Az elmúlt évtizedekben jelentős előrehaladás történt e betegek rehabilitációjában.
 
 A Pető András által kidolgozott és tanítványai által továbbfejlesztett conductiv mozgástherapia, a Katona Ferenc féle fejlődés-neurológiai neurohabilitáció és a többi (Bobath, Vojta, Dévény, stb.) mind-mind hozzájárultak a sérült gyermek populáció rehabilitálásához. Azonban ezekben az évtizedekben vált nyilvánvalóvá, majd gyakorlattá a korai felismerése és kezelése ezeknek a tüneteknek. Ma már evidensnek tűnik, hogy a sérült gyermekeket minél korábban kell kezelni . De ez nem volt mindig így! A gyógypedagógia nemrég még csak óvodáskorban, tehát 3 éves kor után kezdett foglalkozni a gyerekekkel. A mozgástherápiát is csak ekkor kezdték. Akkor is, ha a bénulás nyilvánvaló volt már újszülött korban is! Csak a korai diagnózis finom vizsgálatának elterjesztésével és begyakoroltatásával lett gyakorlat a korai therápiais.   Hiszen ma már tudjuk, hogy minél korábban kezdjük a kezelést annál jobbak a rehabilitáció esélyei.
 Ahogyan a régen Little kórnak nevezett cerebral palsy, vagy agyi bénulásnak nevezett túnetcsoport értelmezése ma már kiszélesedett, finomodott, úgyanúgy differenciálódott az oligophrenia, vagy értelmi fogyatékosság tünetcsoportja is.
 Az értelmi fogyatékosság csoportjába tévesen emlegetett mentalis retardációt, sikerült  leválasztani a tényleges oligophrenia (gyengeelméjűség) nagy kategóriájától. A mentalis retardáció állapota nem végleges állapot, hanem csak egy fejlődési elmaradást jelent, melyet betegségek, koraszülöttség, szocio-kulturálisan elmaradott környezet, nem megfelelő nevelés eredményezhet. Ez az állapot jól kezelhető, ha korán felismerik és korán kezelésbe veszik, mint pl. a mozgásfejlődés vagy a beszédfejlődés elmaradottságát. Ez teljes rehabilitációval járhat.
 Ezzel szemben az oligophrenia csak bizonyos szintig fejleszthető. Ez a tünetcsoport része lehet különböző szindrómáknak, melyet genetikus eltérések, pl. kromoszómák alaki vagy számbeli eltérése, (Down sy.) veleszületett anyagcserebetegségek (PKU, stb.) okoznak, vagy szerzett betegségek, traumák maradványtünete (enkephalitisek, agykárosodások) lehet.

 A gyermekorvoslásnak ma egyre inkább az a feladata, hogy minél korábban felismerje ezeket a tüneteket és minél hamarabb kezelésbe vegye vagy megfelelő szakember kezelésébe adja azokat a gyermekeket, akinél gondozásában észreveszi ezeket a somatikus és mentalis tüneteket.
 Fontos volt, hogy az utóbbi évtizedekben kialakultak szükségképen azok a specialitások, melyek segítenek a korai diagnózisban és a therápiában. A gyermek-neurológia, -szemészet, -audiológia kialakulását a gyermekorvoslásnak ez az igénye váltotta ki.


 A ma gyermekorvosának  komoly gondot okoznak a gyermekek magatartási panaszai. Ez a probléma, ezek a tünetek mindig előfordultak a házi gyermekorvoslásban. Korábban azonban a sok testi betegség miatt az orvos kevés figyelmet tudott erre fordítani. Ezeket a  gyermekeket nevelési tanácsadókba, gyermek-psychiáterhez, psychológushoz irányította. Úgy néz ki, hogy ma egyre több szülő észleli ezeket a problémákat, és elsősorban házi gyermekorvosához fordul segítségért.

 A magatartási panaszok tünetcsoportja rendkívül színes, összetett. A kisebb rendellenes, non-conform magatartástól, a szélsőséges már psychotikus tünetekig minden belefér. Anélkül, hogy ezek részletezésébe bonyolódnék, pár kérdéssel foglalkoznék csak.
1. Van-e ezeknek a tüneteknek a hátterében organikus, testi elváltozás, vagy ezek tisztán funkcionális jellegűek ?
2. Miért jelentkeznek ezek a tünetek ma gyakrabban, mint korábban ?

             Ad 1.  A vizsgálati eljárások fejlődésével és tökéletesedésével egyes magatartási zavarok esetében kimutathatók agyi elváltozások. Sok esetben azonban csak finom funkcionális zavarokat tudtak kimutatni. Így sokáig ismertünk olyan diagnózisokat, mint: MCD (minimal cerebral dysfunction), POS (psycho-organos szindróma). Kétségtelen, hogy egyes magatartási zavarok esetében kimutathatók korábbi agyi történések, melyek nem jártak durva agyi elváltozásokkal. A manapság egyre gyakrabban kórismézett ADHD vagy figyelemzavaros, túlmozgékonyság tünetegyüttes esetében, pl. gyakran fordul elő koraszülöttség, vagy méhen belüli sorvadás a kórelőzményben.
Ad 2. Ha figyelembe vesszük azt a statisztikai tényt, hogy pl. egyre több a koraszülött, egyre több igen kis-súlyú újszülött marad életben, egyre több az idős, először-szülő anya, akkor lehetséges magyarázatát adni annak, hogy miért gyakoribb ma a POS, a minimális agyi diszfunkció talaján jelentkező magatartási zavar a gyermekkorban.
A válasz azonban korántsem ilyen egyszerű. Mert a magatartási panaszok túlnyomó részének nem szervi elváltozások az okai.


A gyermekorvosnak az elmúlt évtizedekben észre kellett vennie az accelerációt. Elsősorban persze a testi fejlődés felgyorsulása vált nyilvánvalóvá. A korábbi táblázatok a testméretekről már érvényüket vesztették, új táblázatok készültek. 
De az életünk is felgyorsult, különösen az elmúlt évtizedekben.
             Felgyorsult gyermekeink értelmi fejlődése is. Ezt azonban nem követte az érzelmi fejlődés felgyorsulása. A fejlett értelem és a fejlődésében retardált érzelmek discrepanciája a legfőbb oka a magatartási zavarok kialakulásának.
Hogy mi az oka az érzelmi fejlődés elmaradásának?  Az anya szerepének és a család szerkezetének megváltozása. Mindez az elmúlt fél évszázad társadalmi fejlődésének következménye.
Folytatjuk